PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL AREA DE MEDICINA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Nombre: Marciana María Vásquez Berrios                       Edad: 80 años
Servicio: pensionado B                                                     Cama: 80: 01
Diagnóstico: HVDA + Anemia Severa
    Fecha de ingreso: 31-05-12                                       Fecha del plan: 02-06-12
OBJETIVO: Realizar diagnósticos e intervenciones de enfermería, aplicando la teoría de Dorotea Orem, con el fin de brindar una atención integral, oportuna, eficaz y de calidad al paciente con desviación de la salud de HVDA + Síndrome Anémico, evitando así posibles complicaciones.

 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA    | RESULTADO  ESPERADO    | INTERVENCIONES    | EVALUACION    |
 Alteración de la perfusión histica R/C disminución del volumen sanguíneo y del transporte de oxigeno S/A HVDA.Alteración del requisito universal agua R/C disminución del volumen circulante    | El paciente restablecerá la volemia y no presentará S y S de Shock. Mantendrá una TA: 120/80.P: 80 x minR: 16 x minT: 37 oCgasto urinario de 0,5 – 1ml/Kg/h.    | Totalmente compensatoriasControl de signos vitales y ACAdministrar O2 SOM por venturi con FiO2 al 80%.Valoración de acuerdo con la escala de Glasgow.Administración de líquidos y sangre SOM: SSN 1000 cc/24 h, 2 ud GRE O+. Administrar medicamentos SOM: Hidrocortisona 200 mg IV. Furosemida 20 mg IV.Vigilar el patrón respiratorio. Auscultar campos pulmonaresValorar la permeabilidad de las vías aéreas superioresValorar estado de la pielValorar llenado capilarValorar la pérdida de sangreCanalizar dos vías de grueso calibre, una para LEV y la otra par transfusiones.- Realizar, analizar e informar exámenes de laboratorio como: prueba cruzada, hemoclasificacion, hemograma, hematocrito, TP, TPT, BUN, creatinina.    Parcialmente compensadoresPosición semífowlerControl estricto de líquidos administrados y eliminados.Apoyo-educaciónExplicarles a familiares el estado de la paciente, también el poqúe la realización de cada procedimiento.    | La paciente presentó S y S de hipervolemia.     |
 Deterioro del intercambio gaseoso R/C disminución del flujo sanguíneo vascular S/A HVDAAlteración del RU aire: Deterioro del intercambio gaseoso R/C disminución del flujo sanguíneo vascular S/A HVDA    | Durante la estancia hospitalaria el paciente mejorara el intercambio gaseoso el cual se manifestara con respiraciones entre 16 – 20 , disminución de la taquipnea .    | Totalmente compensatoria -Mantener vía aérea permeable y Administrar  Oxigeno por venturi con FiO2 al 80%-vigilar signos de hipoxia: disminución de llenado capilar, cianosis periférica.Vigilar la profundidad de las respiraciones. Realizar aspirado de secreciones.MNB con salbutamol C/6h.Parcialmente compensatoria-Posición semifowler educativoEducar a la familia sobre la  importancia de la posición semifowler.-educar al familiar sobre la importancia de mantener el oxigeno por venturi.    | La paciente no presentó mejoría alguna del cuadro clínico.    |
 Patrón respiratorio ineficaz R/C alteración del nivel de conciencia, anemia severa S/A HVDA.Alteración del RU aire: Patrón respiratorio ineficaz R/C alteración del nivel de conciencia, anemia severa S/A HVDA.    | El paciente presentará un patrón respiratorio eficaz, manifestado por frecuencia, profundidad y respiraciones de 16xmn      | Totalmente compensatoriasValorar signos vitales, con especial énfasis en la respiración (disminución o aumento de disnea, taquipnea)Vigilar el patrón respiratorio. Administración de O2 SOM: O2  por venturi con FiO2 80%Auscultar campos pulmonaresValorar la permeabilidad de las vías aéreas superioresAspirara secreciones.Valorar la utilización de músculos accesorios de la respiración.Parcialmente compensatoriasPosición semifowler.Apoyo educación Educar al familiar sobre la importancia de todos estos procedimientos en el mejoramiento del cuadro clínico.    | La paciente no disminuyó el número de respiraciones, las cuales eran ruidosas y aumento la dificultad respiratoria.    |
 Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C aumento de las secreciones, disminución de la actividad del reflejo tusigeno.Alteración del RU aire: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C aumento de las secreciones, disminución de la actividad ciliar y del reflejo tusigeno.    | El paciente podrá eliminar las secreciones producidas y acumuladas en las vías respiratorias con ayuda de terapias y aspiraciones    | Totalmente compensatoriasAdministración de O2 SOM: O2  por venturi con FiO2 80%Auscultar campos pulmonaresValorar la permeabilidad de las vías aéreas superioresAspirara secreciones.MNB SOM.Valorar la utilización de músculos accesorios de la respiración.Parcialmente compensatoriasPosición semifowler.Apoyo educación Educar al familiar sobre la importancia de todos estos procedimientos en el mejoramiento del cuadro clínico.    | Se realizó aspiración de secreciones, las cuales fueron de color verdoso claro.    |
 Dolor agudo R/C  perdida de la integridad  de la barrera G.IDeterioro del  RU actividad y descanso: dolor agudo abdominal. R/C perdida de la integridad  de la barrera G.I    | Durante la estancia hospitalaria el paciente  disminuirá el dolor el cual se reflejará en signos vitales dentro de los límites normales.TA: 120/80.P: 80 x minR: 16 x minT: 37 oC    | Totalmente compensatoria Vigilar expresiones de dolor. Vigilar signos vitales. Parcialmente compensatoriaAyudar al paciente para que asuma una posición cómodaEducativo Enseñar al familiar sobre la importancia de hablarle al paciente.    | No mantuvo los signos vitales dentro de los rangos normales.    |
 Disminución del gasto urinario R/C hipoperfusión renal S/A HVDAAlteración del RU eliminación y excremento: Disminucion del gasto urinario R/C Hipoperfusion renal S/A HVDA    | El paciente mejorara su perfusión tisular evidenciado por :TAS: 100-120mmHg y TAD: 60-90mmHg.Diuresis: 0.5 – 1ml/kg/h y respiración en sus rasgos normales: 12-20/min, sin alteración del sistema neurológico.    | Totalmente compensatorias-canalizar 2 vias venosas para aumentar la volemia mediante la terapia LEV: SSN 1000 cc/24 h y/o transfusiones: 2 ud GRE O+ .- Colocar sonda vesical SOM para control de la diuresis.- Tomar muestras para prueba de Función renal: BUN y Creatinina.- Valorar color y otras características de la orina.Parcialmente compensatorias-Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados.    | La paciente presentó retención de líquidos y no se le ordenó colocar sonda vesical.    |
 Deterioro de la integridad cutánea R/C ulcera en MII S/A drenaje de forúnculoDéficit  del R.A.U actividad y descanso: Deterioro de la integridad cutánea R/C ulcera en MII S/A drenaje de forúnculo    | La paciente durante la estancia hospitalaria no presentará complicaciones relacionadas con la ulcera y disminuirá el grado de infección.    |  Totalmente compensatoriasValoración de la lesión: Localización, dimensiones, secreción, dolor, signos de infección.Realizar curación diaria con técnica aséptica, con SSN.Administración de medicamentos SOM: Ceftriaxona 1g IV.Parcialmente compensatoriasMantener el miembro afectado y la herida libre de presiones.Apoyo educación Educar al familiar sobre la importancia de todos estos procedimientos en el mejoramiento del cuadro clínico.    | Se realizó curación, la cual se presionó y drenó abundante material purulento, presenta 2 orificios en la parte anterior de la pierna izquierda.    |
 Alteración de la nutrición R/C restricción de la vía oral S/A estado neurológico.Déficit  del R.A.U aporte suficiente de alimentos: Alteración de la nutrición R/C restricción de la vía oral S/A estado neurológico.    | Durante la hospitalización, la paciente podrá satisfacer sus necesidades metabólicas.    | Totalmente compensatoriasAdministración de medicamentos SOM: Omeprazol 40 mg IV.Colocación de SNG para alimentación.Administración de LEV.Apoyo educación Educar al familiar sobre la importancia de todos estos procedimientos en el mejoramiento del cuadro clínico.    | No se colocó SNG por el mismo estado de la paciente.    |
 Ansiedad leve del familiar R/C amenaza de muerte real del familiar.Alteración del R.A.U soledad e interacción: Ansiedad leve del familiar R/C amenaza de muerte real del familiar.    | Los familiares, dentro de sus posibilidades disminuirán sus índices de ansiedad evidenciado por manifestación verbal y actitud ante la situación.    | Apoyo y educaciónPermitir catarsisExplicar al familiar el proceso y hacia dónde va dirigido el tratamientoExplicar de forma sencilla al familiar el porqué del estado de la paciente y lo que el personal de salud hace para mejorarlo.    | El familiar manifestó sentirse mas tranquila.    |
 Riesgo de lesión: órganos blancos R/C Disminución de la perfusión tisular: renal, cerebro-cardio-pulmonar.  S/A HVDA. Alteración del RU prevención de riesgos y peligros para la vida: Riesgo de lesión: órganos blancos: renal, cerebro-cardio-pulmonar.  R/C Disminución de la perfusión tisular S/A HVDA/B.     | El paciente mejorara su perfusión tisular evidenciado por :TAS: 100-120mmHg y TAD: 60-90mmHg.Diuresis: 0.5 – 1ml/kg/h y respiración en sus rasgos normales: 12-20/min, sin alteración del sistema neurológico.    | Totalmente compensatorias- Administración de oxigeno por venturi con FiO2 al 80%-valorar la perdida sanguínea - mejorar la volemia del paciente para favorecer el transporte de oxigeno: LEV o transfusiones. - Control neurológico cada hora- monitoreo: oximetría, PVC, TA, Pulso.Parcialmente compensatorias- Control de diuresis horaria.- colocación de sonda vesical.    |     |
 Riesgo de broncoaspiración R/C disminución del nivel de conciencia, depresión de los reflejos tusigeno y nausioso.Alteración del RU Prevención de riesgos y peligros para la vida: Riesgo de broncoaspiración R/C disminución del nivel de conciencia, depresión de los reflejos tusigeno y nausioso    | El paciente no presentara broncoaspiración, la cual se manifestara por vías respiratorias permeables, sin ruidos agregados.    | Totalmente compensatorias- Administración de oxigeno por venturi con FiO2 al 80% - Control neurológico cada hora- aspiración de secreciones cada vez que sea necesario.- colocación de sonda nasogastrica- no dar alimentos sin SNG.Educación Explicarle al familiar el porqué la paciente no debe recibir alimentos.    |     |
 Riesgo de deterioro  de la integridad cutánea R/C hipo perfusión tisular, posición prolongada S/ HVDA, anemia severa y A por alteración del nivel de conciencia.Alteración del RU Prevención de riesgos y peligros para la vida: Riesgo de deterioro  de la integridad cutánea R/C hipo perfusión tisular, posición prolongada S/ HVDA, anemia severa y A por alteración del nivel de conciencia.    | El paciente no presentar ulceras por presión evidenciado por presentar piel en buenas condiciones y adecuada circulación en los sitios de presión    | Totalmente compensatoriosVigilar llenado capilarRestablecer la circulación mediante la administración de líquidosValorar el estado de la piel en los sitios de presión (codos, coxis, talones)Acolchar los sitios de presión. Parcialmente compensadorRealizar cambios de posición C/2h.Hidratar la piel del paciente y realizar masajes leves.Apoyo y educaciónEducar  al familiar  sobre la importancia de hidratar la piel del paciente y realizar masajes suaves.Educar sobre la importancia del cambio de posición.    | La paciente no presentó ulceras por presión.    |

decalogo de la enfermeria

1º- Somos Enfermeras/ros. Pide ser llamada así. Anteriormente se nos llamaba Practicantes, ATS, y no renunciamos a nuestra historia, pero nuestro verdadero nombre es: Enfermera/ro

2º- Identifícate y deja constancia escrita cada vez que hagas algo. Tanto la población, como nuestros gestores, no perciben todo lo que hacemos, y muchas veces queda como no hecho o hecho por otros.

3º- Somos Profesionales. Presentémonos como tales y conseguiremos el trato y las condiciones que requiere nuestro trabajo

4º- Nuestro trabajo consiste en CUIDAR. Y eso no solo significa : tomar tensiones, repartir medicación, curar o manejar aparatos sofisticados. SIGNIFICA determinar y establecer los medios mas adecuados para obtener los mejores resultados de salud en las personas que nos confían su cuidado

5º- Nuestra Profesión da cuidados

al ENFERMO,
al SANO,
a la FAMILIA y
a la COMUNIDAD


6º- Nuestro campo profesional tiene que darse a conocer y ampliarse. No te de miedo hacer cosas nuevas, ni pereza hacer lo de siempre.

7º- Es nuestra responsabilidad que nuestros cuidados sean de CALIDAD. Esto lo conseguiremos, entre otras cosas a través de la Formación y de la Investigación

8º- Nuestra metodología de trabajo es: EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

9º- Evitemos con determinación todos los prejuicios y las etiquetas que no correspondan a nuestra profesionalidad.

10.- Hagamos todo esto realidad y el futuro será nuestro.

 http://www.youtube.com/watch?v=qInUVx0vjtA&feature=related

 

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (P.A.E.)

CONCEPTO	El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.) es la aplicación del método científico a la práctica asistencial de la enfermería. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
CARACTERÍSTICAS del P.A.E.	Tiene validez universal. Utiliza una terminología comprensible para todos los profesionales. Está centrado en el paciente marcando una relación directa entre éste y el profesional. Está orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta clara. Consta de cinco etapas cíclicas.
OBJETIVOS del P.A.E.	Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería. Imprimir a la profesión un carácter científico. Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada. Traza objetivos y actividades evaluables. Mantener una investigación constante sobre los cuidados. Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.
ETAPAS del P.A.E.	RECOGIDA y SELECCIÓN de DATOS (Valoración)	Consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
	DIAGNÓSTICO de ENFERMERÍA	Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.
	PLANIFICACIÓN	Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.
	EJECUCIÓN ó INTERVENCIÓN	Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
	EVALUACIÓN	Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

RESUMEN DEL MÉTODO CIENTÍFICO APLICADO BASADO EN LAS NECESIDADES
NECESIDADES	FACTORES QUE LAS AFECTAN	VALORACIÓN	PROBLEMAS DIAGNOSTICADOS	PLAN DE CUIDADOS
ASPECTOS A CUBRIR PARA MANTENER LA SALUD Y LA VIDA: - Nutrición - Líquidos - Respiración - Termorregulación - Reposo / Sueño - Eliminación - Ejercicio - Seguridad u Protección - Sexualidad - Evitar Dolor - Autoestima - Etc.	QUE CONTRIBUYEN A ALTERAR LA NECESIDAD: - Edad - Sexo - Nivel socio-económico - Nivel cultural - Nivel de actividad - Etc.	ACCIÓN DE DETERMINAR UNA SITUACIÓN Está dirigida a la recopilación y selección de datos y a su posterior análisis, lo que nos hace llegar a una conclusión o diagnóstico que resume los problemas a tratar	ES LA ALTERACIÓN DE UNA NECESIDAD UNA SITUACIÓN EN LA QUE EL PACIENTE NECESITA AYUDA ES EL RESULTADO DE UNA NECESIDAD NO SATISFECHA ANTE LA CUAL EL PACIENTE RESPONDE DE DIFERENTES FORMAS, QUE LLAMAMOS SÍNTOMAS PUEDEN SER: - Reales - Potenciales	OBJETIVOS Es el final o el resultado al que se dirige una acción y que es susceptible de evaluación. Metas del Equipo de Enfermería. CUIDADOS Son las acciones del Equipo de Enfermería encaminadas a lograr los objetivos propuestos
				EVALUACIÓN
				Determinar en qué medida se han logrado cada uno de los objetivos, la calidad de las técnicas del cuidado y la calidad del equipo. Proporciona las bases para un juicio de valor que permita tomar mejores decisiones.

P.A.E. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Es un sistema de planeación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cuatro pasos: Valoración: 

• ¿cuál es el problema?,¿Cómo se reconoce?, descríbalo, ¿es un animal, vegetal o mineral?. 

Planeación (Análisis):

• ¿qué vamos a hacer?, ¿cuál es la mejor estrategia?.

Ejecución:

• ponerse en acción (hacerlo).

Evaluación:

• ¿resultó?, ¿cómo resultó todo?, ¿evolucionó como se suponía?.

Cuadro Comparativo de los formatos de cuadro y cinco etapas
del proceso de Atención de Enfermería

Formato de cuatro pasos	Actividades de Enfermería	Formato de cinco pasos
1. Valoración	Recolección de datos del usuario	1. Valoración
	Diagnóstico escrito de enfermería	2. Análisis
2. Planeación	Establecimiento de prioridades Descripción de los objetivos de la atención al usuario
3. Ejecución	Planeación de las acciones de enfermería	3. Planeación
	Proveer la atención de enfermería	4. Ejecución
4. Evaluación	Evaluar los logros en los objetivos Revaloración del plan de atención	5. Evaluación

Fuente:El proceso de atención de Enfermería  El proceso de atención de enfermería, da como resultado un plan que describe las necesidades y los cuidados para cada usuario.
Un plan detallado (en el Kardex) de los cuatro elementos de atención: diagnóstico, objetivos, acciones y evaluación.

Etapas

1. Valoración El más importante, debido a que de ello dependen los cuidados de enfermería. Ésta incluye actividades separadas, dependientes entre sí.
Valoración= recolección de datos+
                  organización de datos +
                  diagnóstico de enfermería 

Recolección de datos:
a. observación,
b. interrogatorio
    (desde el ingreso del usuario) y,
e. el examen general.
Fuentes:
usuario -> fuente primaria
expediente clínico
familiar y/o acompañante
revistas, otros profesionales
observación
ananmesis
Las observaciones de enfermería deben brindar datos objetivos y exactos.  La enfermera describe los signos y la conducta observada sin hacer conclusiones o interpretaciones.
La labor durante la fase de recolección de datos, es solo observar, recolectar y registrar, además de ser objetiva.
El aspecto informal del interrogatorio es la conversación entre enfermera y usuario (a) durante el curso de los cuidados.
Esta estrecha relación se desarrolla mientras la enfermera brinda atención física, y con frecuencia permite al usuario expresar sus sentimientos y problemas.
La enfermera capacitada para dar cuidados físicos, lo es también para, en forma simultánea, poner atención a lo que el usuario refiere.
Organización de datos:
(Según las necesidades de prioridad)
Maslow, Abraham (psicólogo) describe las necesidades personales como:
1- Necesidades fisiológicas:deben satisfacerse para sobrevivir.
2- Necesidades de protección y seguridad: las cosas que hace una persona para sentirse segura y cómoda.
3- Necesidad de afecto y pertenencia: la necesidad de dar y recibir afecto y amor.
4- Necesidad de estima: las actividades que hace una persona para sentirse bien consigo misma, orgullosa de su capacidad y logros.
5- Necesidades de autorrealización: la necesidad de seguir creciendo y cambiando; trabajando por el logro de objetivos futuros.
Diagnóstico de enfermería:
(paso final de la etapa de valoración)
Es un enunciado del problema real o potencial del usuario, que requiere de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o  disminuirlo (debe ser un problema del usuario) (La atención de enfermería debe enfocarse hacia la orientación y educación para reducir ansiedad).
Un diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual, el aquí y ahora.


Diagnóstico de enfermería
problema del usuario + causa (si se conoce)
 
AYUDAS PARA REALIZAR
UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Realizar diagnósticos concisos, específicos. Cada diagnóstico se relaciona a un problema específico del usuario, se debe basar en datos obtenidos del mismo.El diagnóstico de enfermería es un enunciado del problema del usuario, es real en potencia __algo dentro del campo de intervención de enfermería__. La enfermería es esencialmente la atención de los individuos (sanos o enfermos) por medio de aquellas actividades, que contribuyen a su salud o la recuperación de la misma o a morir en paz y que se realizan con ayuda cuando tienen la fuerza de voluntad o conocimientos necesarios. La enfermería también ayuda a que los individuos lleven a cabo el tratamiento prescrito y a que se independicen de esta ayuda lo antes posible.
El diagnóstico de enfermería se centra en la respuesta humana en lugar de la respuesta celular.
La salud es el estado de bienestar según lo define el cliente. La salud es un proceso dinámico siempre cambiante que se ve influido por los patrones de interacción pasado y presentes. El individuo es un experto sobre si mismo y es responsable de solicitar o rehusar los cuidados de salud.
El diagnóstico de enfermería proporciona a las enfermeras (os), la oportunidad de identificar  las alteraciones en la salud de los individuos de una forma sistemática y concisa, a la vez que describe la situación particular del individuo como ser singular.
Puede proporcionar una solución a enfermería porque sirve para:

definir la enfermería en su estado actual

clasificar el ámbito de la enfermería

diferenciar la enfermería de la medicina

identificar los conocimientos de enfermería.

EL CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA  La palabra diagnóstico fue introducida en 1953 por V. Fry para describir un paso necesario en el desarrollo de un plan de cuidados. Las definicioneslo describen como problemas, respuestas, evaluación o juicio.


DEFINICIONES DE DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
«Una función independiente de la enfermería; una evaluación de las respuestas personales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo del cielo vital ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u otras tensiones.

• «Los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras (os) en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar.
• «Las respuestas a los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras (os) en virtud de su educación y experiencia están capacitadas (os) y autorizadas (os), legalmente responsabilizadas (os) a tratar.

• «Un juicio clínico de un individuo, familia o comunidad que se formula medianteun proceso prefijado y sistemático de recolección de datos y análisis, proporciona las bases para prescribir el tratamiento definitivo que es la responsabilidad de la (el) enfermera (o).

El diagnóstico de enfermería describe un tipo específico de los problemas que se identifican. No se describen todos los problemas ya que su utilización no define su rol particular.El diagnóstico de enfermería se define, así:


«Un diagnóstico de enfermería es un enunciado que describe la respuesta humana (estado de salud o alteración real o potencial de un patrón de interacción) de un individuo o grupo que la enfermera puede legalmente identificar y para el cual puede disponer las intervenciones de enfermería definitivas para mantener el estado de saludo o para reducir, eliminar o prevenir alteraciones.» Cuando un (a) enfermero (a) anota un diagnóstico de enfermería, alerta a otros a buscar la valoración de datos adicionales que confirmen dicho diagnóstico.


COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO: Etiqueta: proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de clases relacionadas. Puede, incluir calificativos (angustia, agudo, alterado, crónico, deficiente, disfuncional, potencial de mejora) Definición: proporciona una descripción clara y precisa, delínea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.
Características definitorias: claves inferencias,observables que se agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero (a).
               Aparecen en los diagnósticos reales u de salud.
Factores relacionados: condiciones y/o circunstancias que contribuyen al desarrollo/manteninúento de un diagnóstico enfermero (a).
Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la
               vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.
Ejemplos: Dolor asociado a....
               Ansiedad relacionada con...
               Capacidad alterada para...
               relacionada con...
               Alteración en la o el ...
               Propensión a procesos infecciosos
               relacionados con...
               propensión a lesiones relacionadas con...
               Alteración con/en...
2- Planeación:
Elaborar un plan de atención y determinar que enfoque se utilizará para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto de los problemas del usuario.
Establecer prioridades
Enfermera (o) y usuario determinan el orden en que deben resolverse. ¿Cuál diagnóstico presenta la mayor amenaza para el bienestar del usuario?.
El diagnóstico de prioridad será el problema número uno.
«El establecer prioridades no significa que un problema debe resolverse completamente antes de poder considerar otro. La jerarquía de las necesidades básicas de Maslow pueden orientar hacia la necesidad principal. »
Satisfacer las necesidades del usuario es más importante (y en el momento) siempre y cuando no interfiera con el tratamiento médico.
De no existir contraindicaciones se da la oportunidad al usuario de establecer sus prioridades.
En la etapa de planeación se analizan e identifican objetivos:


Objetivos de enfermería Es el resultado que se espera de la atención de enfermería, lo que se desea lograr con el usuario y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identificó en el diagnóstico de enfermería.La necesidad de enunciar un objetivo es para conocer específicamente lo que desea lograrse, con un enunciado claro y conciso de los objetivos, la (el) enfermera (o) sabrá si el objetivo deseado se alcanzó. Un enunciado de objetivo identifica el resultado de las acciones de enfermería. Pueden ser a corto o a largo plazo.


AYUDAS PARA ESTABLECER OBJETIVOS 1. El objetivo establecido debe enfocarse hacia el comportamiento del usuario con el cual demuestre reducción o alivio del problema identificado en el diagnóstico de enfermeria.
2. El objetivo debe ser realista tomando en cuenta Las capacidades del usuario en el transcurso de tiempo determinado para dicho objetivo.
3. El objetivo debe ser realista para el grado de habilidad y experiencia de la enfermera (reconocer limitaciones de enfermería y hacer referencias interdepartamentales).
4. El objetivo debe ser congruente y dar apoyo a otras terapias (no interferir con diagnóstico e indicaciones de otros profesionales).
5. Cada vez que sea posible el objetivo debe ser importante y valioso tanto para el usuario como para las (os) enfermeras (os) y el médico (obtener motivación, cooperación del usuario, comprensión y apoyo del médico ayudando a la congruencia del tratamiento; informar al equipo de enfermeras ayudando a mejorar la comunicación en base al diagnóstico de enfermería del usuario).
6. Elaborar objetivos a corto plazo.



PLANEACIÓN DE LAS ACCIONES
DE ENFERMERÍA Acciones de enfermería: aquellas cosas que la enfermera planea hacer para ayudar al paciente a lograr un objetivo. Las acciones de enfermería deben ser.

• seguras para el usuario
• coordinadas con el tratamiento
• identificando las necesidades del usuario (a).
• deben estar basadas en los principios básicos y científicos de enfermería.
• deben ser realistas, ir acorde con cada objetivo y deben ser importantes para el (la) usuario (a), hasta donde sea posible es conveniente involucrarlo (a) tomando en cuenta sus preferencias.

3- Ejecución:
Consta de dos etapas:


1. Validación del plan de atención 2. Documentar el plan de atención. Brindar atención de enfermería. Continuar la recolección de datos. 1. Planear la atención de enfermería es función de la enfermera: diagnóstico de enfermería, objetivos generales y específicos, acciones de enfermería-prioridades. 2. Documentar el plan de atención: Debe ser divulgado (como diario extra) para dar atención integral las 24 horas escrito en Kardex. RMOP (registro médico orientado al problema)
SOAP (con relación a los problemas del usuario)


S datos subjetivos
O datos objetivos
A análisis y valoración problema establecidoP plan-objetivo+acciones de enfermería EMOP
SOAPIER

S datos subjetivos
O datos objetivos
A análisis y valoración
P plan
I  intervenciones de enfermería para llevar a cabo el plan
E evaluación del plan
R revaloración de las necesidades del usuario y del plan de enfermería

 4-Evaluación: 1. Evaluación del logro del objetivo
2. Reevaluación del plan de atención
1. Evaluación del logro del objetivo
Es decidir si el objetivo del plan de atención se logró. El objetivo se evalúa en el momento o en la fecha que se especificó en el plan. Mientras la (el) enfermera (o) da atención al usuario, reúne continuamente nueva información del mismo.
En este punto se evalúa solo la capacidad del (la) usuario (a) para realizar  las actividades del objetivo del plan de atención.

Enunciado de la evaluación	-> objetivo logrado ->  objetivo logrado en forma parcial ->  objetivo no logrado
Prueba = conducta del usuario

2. Revaloración del plan de atención
Es el proceso de cambiar o eliminar diagnósticos de enfermería previos, objetivos y acciones en base a nuevos datos del Ua) usuario (a). Se puede utilizar el SOAP-SOAIER.



Notas de Enfermería Para lograr un conocimiento de la importancia que implica la nota de enfermería en nuestra diaria labor en el campo, observemos lo siguiente:
 
NOTA DE ENFERMERIA

Es un documento legal que forma parte del expediente clínico de cada usuario (a); sirve como registro de la información que se ha obtenido al realizar las diferentes acciones al cliente. Son notas de progreso que brindan información para resolver sus problemas.
 
¿Por qué? o ¿Para qué se usa la nota de Enfermería?


a) Se usa la nota de enfermería porque la fase de la ejecución de las acciones concluye con la anotación de la información obtenida. Es de suma importancia que todas las acciones que se llevaron a cabo queden bien registradas, para poder establecer el logro satisfactorio de los problemas y necesidades del usuario (a); el logro de los objetivos y la resolución del diagnóstico inicial de enfermeria. b) Se debe anotar la conducta observada en el (la) usuario (a).
c) Cuidados especiales que la (el) enfermera (o) considere necesarios para completar la información sobre la evolución de la (el) usuaria (o). ¿Cuál es la importancia de anotar toda la información que logramos del (la) usuario (a) a quien le brindamos atención de enfermería? La importancia de las anotaciones:
1. Aspecto legal
2. Comunicación para el personal implicado
3. Verificación de la evolución del usuario (a)
4. Respuestas del (la) usuario (a) a la terapéutica médica y enfermería
5. Proporciona toda información, como:

• Medidas terapéuticas del equipo interdisciplinario.
• órdenes médicas realizadas por el personal de enfermería.
• Medidas de enfermería para la satisfacción de las necesidades específicas del usuario (a).
• Conducta del (la) usuario (a) y consideraciones importantes para su salud en una forma holística.
• Registro de la orientación y educación que se le ha brindado al usuario (a).

¿Para quién se realizan las notas de enfermería?
Estas anotaciones de enfermería se deben realizar en cada turno, con el objetivo de que cada persona encargada del (la) usuario (a) reciba una información total de la asistencia que se le ha brindado y pueda valorar la evolución del estado de salud, exámenes y estudios por realizar.
Será una guía en la valoración médica y el equipo interdisciplinario involucrado en la atención del usuario (a).
Como es un documento legal, si el personal se ve involucrado en un problema legal, éste será analizado y sellado hoja por hoja, por tal razón una completa nota de enfermería será su defensora.
¿A qué hora y dónde se deben realizar las notas de enfermería?
Las notas de enfermería se deben abrir apenas se recibe al (la) usuario (a), para evitar olvido de anotar detalles importantes siempre y cuando sea posible y, conforme sucedan los acontecimientos.
Se debe cerrar cuando la persona que la está realizando lo considere necesario, anotando claramente:

* Acciones cumplidas
* Diagnósticos cubiertos
* Tareas que nos quedaron pendientes

Estas anotaciones se deben realizar al pie del (la) usuario (a) donde la persona responsable de sus cuidados, lo pueda observar y le brinde la educación necesaria. 

¿Cómo debe ser la nota de enfermería? La nota de enfermería debe ser:

• Concisa
• Precisa
• Veraz
• Legible
• Objetiva
• Con tinta (negra)
• Completa
• Sin errores
• Relacionadas con el diagnóstico del usuario (a)
• Intervenciones y respuestas del individuo a éstas

Se debe realizar con una secuencia Céfalo Caudal:

Apariencia general

Aspecto emocional

Estado de conciencia

Órganos y sentidos

Signos y síntomas

Dieta

Tratamiento

Eliminaciones

Nombre y no firma de la persona que la realiza y su código, es decir, su número de licencia del Colegio de Enfermeras

¿Cómo construir una nota de enfermería narrativa explícita? En el siguiente modelo logramos una estructura de un registro narrativo.



SOAP S= Subjetivo: Información verbal obtenida por parte del (la) usuario(a), familiar o personal de salud
O= Objetivo: Información obtenida a través de la observación y medición, las respuestas del (la) usuario (a) al examen físico, estado de vías
A= Análisis: Es lo encontrado en la visita médica y de enfermería; signos vitales, heridas quirúrgicas, características de líquidos drenados, datos de laboratorio, radiografías, ultrasonidos e interconsultas
P= Plan:  Acciones planeadas para mejorar el diagnóstico médico y de enfermería; acciones que se le realizan al (la) usuario (a), curación, cuantificación de líquidos, la educación que se le ofrece, estado en que entregamos al (la) usuario (a).