Es un sistema de planeación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cuatro pasos: Valoración:
- ¿cuál es el problema?,¿Cómo se reconoce?, descríbalo, ¿es un animal, vegetal o mineral?.
- ¿qué vamos a hacer?, ¿cuál es la mejor estrategia?.
- ponerse en acción (hacerlo).
- ¿resultó?, ¿cómo resultó todo?, ¿evolucionó como se suponía?.
del proceso de Atención de Enfermería
de cinco pasos |
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1. Valoración | Recolección de datos del usuario | 1. Valoración |
Diagnóstico escrito de enfermería | 2. Análisis | |
2. Planeación | Descripción de los objetivos de la atención al usuario |
|
3. Ejecución | Planeación de las acciones de enfermería | 3. Planeación |
Proveer la atención de enfermería | 4. Ejecución | |
4. Evaluación | Evaluar los logros en los
objetivos
Revaloración del plan de atención |
5. Evaluación |
Un plan detallado (en el Kardex) de los cuatro elementos de atención: diagnóstico, objetivos, acciones y evaluación.
Etapas
Valoración= recolección de datos+
organización de datos +
diagnóstico de enfermería
Recolección de datos:
a. observación,
b. interrogatorio
(desde el ingreso del usuario) y,
e. el examen general.
Fuentes:
usuario -> fuente primaria
expediente clínico
familiar y/o acompañante
revistas, otros profesionales
observación
ananmesis
Las observaciones de enfermería deben brindar datos objetivos y exactos. La enfermera describe los signos y la conducta observada sin hacer conclusiones o interpretaciones.
La labor durante la fase de recolección de datos, es solo observar, recolectar y registrar, además de ser objetiva.
El aspecto informal del interrogatorio es la conversación entre enfermera y usuario (a) durante el curso de los cuidados.
Esta estrecha relación se desarrolla mientras la enfermera brinda atención física, y con frecuencia permite al usuario expresar sus sentimientos y problemas.
La enfermera capacitada para dar cuidados físicos, lo es también para, en forma simultánea, poner atención a lo que el usuario refiere.
Organización de datos:
(Según las necesidades de prioridad)
Maslow, Abraham (psicólogo) describe las necesidades personales como:
1- Necesidades fisiológicas:deben satisfacerse para sobrevivir.
2- Necesidades de protección y seguridad: las cosas que hace una persona para sentirse segura y cómoda.
3- Necesidad de afecto y pertenencia: la necesidad de dar y recibir afecto y amor.
4- Necesidad de estima: las actividades que hace una persona para sentirse bien consigo misma, orgullosa de su capacidad y logros.
5- Necesidades de autorrealización: la necesidad de seguir creciendo y cambiando; trabajando por el logro de objetivos futuros.
Diagnóstico de enfermería:
(paso final de la etapa de valoración)
Es un enunciado del problema real o potencial del usuario, que requiere de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo (debe ser un problema del usuario) (La atención de enfermería debe enfocarse hacia la orientación y educación para reducir ansiedad).
Un diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual, el aquí y ahora.
problema del usuario + causa (si se conoce)
AYUDAS PARA REALIZAR
UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
El diagnóstico de enfermería se centra en la respuesta humana en lugar de la respuesta celular.
La salud es el estado de bienestar según lo define el cliente. La salud es un proceso dinámico siempre cambiante que se ve influido por los patrones de interacción pasado y presentes. El individuo es un experto sobre si mismo y es responsable de solicitar o rehusar los cuidados de salud.
El diagnóstico de enfermería proporciona a las enfermeras (os), la oportunidad de identificar las alteraciones en la salud de los individuos de una forma sistemática y concisa, a la vez que describe la situación particular del individuo como ser singular.
Puede proporcionar una solución a enfermería porque sirve para:
DE ENFERMERÍA
DE ENFERMERÍA
«Una función independiente de la enfermería; una evaluación de las respuestas personales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo del cielo vital ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u otras tensiones.
- «Los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras (os) en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar.
- «Las respuestas a los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras (os) en virtud de su educación y experiencia están capacitadas (os) y autorizadas (os), legalmente responsabilizadas (os) a tratar.
- «Un juicio clínico de un individuo, familia o comunidad que se formula medianteun proceso prefijado y sistemático de recolección de datos y análisis, proporciona las bases para prescribir el tratamiento definitivo que es la responsabilidad de la (el) enfermera (o).
Características definitorias: claves inferencias,observables que se agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero (a).
Aparecen en los diagnósticos reales u de salud.
Factores relacionados: condiciones y/o circunstancias que contribuyen al desarrollo/manteninúento de un diagnóstico enfermero (a).
Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la
vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.
Ejemplos: Dolor asociado a....
Ansiedad relacionada con...
Capacidad alterada para...
relacionada con...
Alteración en la o el ...
Propensión a procesos infecciosos
relacionados con...
propensión a lesiones relacionadas con...
Alteración con/en...
2- Planeación:
Elaborar un plan de atención y determinar que enfoque se utilizará para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto de los problemas del usuario.
Establecer prioridades
Enfermera (o) y usuario determinan el orden en que deben resolverse. ¿Cuál diagnóstico presenta la mayor amenaza para el bienestar del usuario?.
El diagnóstico de prioridad será el problema número uno.
«El establecer prioridades no significa que un problema debe resolverse completamente antes de poder considerar otro. La jerarquía de las necesidades básicas de Maslow pueden orientar hacia la necesidad principal. »
Satisfacer las necesidades del usuario es más importante (y en el momento) siempre y cuando no interfiera con el tratamiento médico.
De no existir contraindicaciones se da la oportunidad al usuario de establecer sus prioridades.
En la etapa de planeación se analizan e identifican objetivos:
2. El objetivo debe ser realista tomando en cuenta Las capacidades del usuario en el transcurso de tiempo determinado para dicho objetivo.
3. El objetivo debe ser realista para el grado de habilidad y experiencia de la enfermera (reconocer limitaciones de enfermería y hacer referencias interdepartamentales).
4. El objetivo debe ser congruente y dar apoyo a otras terapias (no interferir con diagnóstico e indicaciones de otros profesionales).
5. Cada vez que sea posible el objetivo debe ser importante y valioso tanto para el usuario como para las (os) enfermeras (os) y el médico (obtener motivación, cooperación del usuario, comprensión y apoyo del médico ayudando a la congruencia del tratamiento; informar al equipo de enfermeras ayudando a mejorar la comunicación en base al diagnóstico de enfermería del usuario).
6. Elaborar objetivos a corto plazo.
DE ENFERMERÍA
- seguras para el usuario
- coordinadas con el tratamiento
- identificando las necesidades del usuario (a).
- deben estar basadas en los principios básicos y científicos de enfermería.
- deben ser realistas, ir acorde con cada objetivo y deben ser importantes para el (la) usuario (a), hasta donde sea posible es conveniente involucrarlo (a) tomando en cuenta sus preferencias.
Consta de dos etapas:
SOAP (con relación a los problemas del usuario)
O datos objetivos
A análisis y valoración problema establecidoP plan-objetivo+acciones de enfermería
SOAPIER
S datos subjetivos4-Evaluación: 1. Evaluación del logro del objetivo
O datos objetivos
A análisis y valoración
P plan
I intervenciones de enfermería para llevar a cabo el plan
E evaluación del plan
R revaloración de las necesidades del usuario y del plan de enfermería
2. Reevaluación del plan de atención
1. Evaluación del logro del objetivo
Es decidir si el objetivo del plan de atención se logró. El objetivo se evalúa en el momento o en la fecha que se especificó en el plan. Mientras la (el) enfermera (o) da atención al usuario, reúne continuamente nueva información del mismo.
En este punto se evalúa solo la capacidad del (la) usuario (a) para realizar las actividades del objetivo del plan de atención.
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-> objetivo logrado
-> objetivo logrado en forma parcial -> objetivo no logrado |
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Es el proceso de cambiar o eliminar diagnósticos de enfermería previos, objetivos y acciones en base a nuevos datos del Ua) usuario (a). Se puede utilizar el SOAP-SOAIER.
NOTA DE ENFERMERIA
Es un documento legal que forma parte del expediente clínico de cada usuario (a); sirve como registro de la información que se ha obtenido al realizar las diferentes acciones al cliente. Son notas de progreso que brindan información para resolver sus problemas.
¿Por qué? o ¿Para qué se usa la nota de Enfermería?
c) Cuidados especiales que la (el) enfermera (o) considere necesarios para completar la información sobre la evolución de la (el) usuaria (o).
1. Aspecto legal
2. Comunicación para el personal implicado
3. Verificación de la evolución del usuario (a)
4. Respuestas del (la) usuario (a) a la terapéutica médica y enfermería
5. Proporciona toda información, como:
- Medidas terapéuticas del equipo interdisciplinario.
- órdenes médicas realizadas por el personal de enfermería.
- Medidas de enfermería para la satisfacción de las necesidades específicas del usuario (a).
- Conducta del (la) usuario (a) y consideraciones importantes para su salud en una forma holística.
- Registro de la orientación y educación que se le ha brindado al usuario (a).
Estas anotaciones de enfermería se deben realizar en cada turno, con el objetivo de que cada persona encargada del (la) usuario (a) reciba una información total de la asistencia que se le ha brindado y pueda valorar la evolución del estado de salud, exámenes y estudios por realizar.
Será una guía en la valoración médica y el equipo interdisciplinario involucrado en la atención del usuario (a).
Como es un documento legal, si el personal se ve involucrado en un problema legal, éste será analizado y sellado hoja por hoja, por tal razón una completa nota de enfermería será su defensora.
¿A qué hora y dónde se deben realizar las notas de enfermería?
Las notas de enfermería se deben abrir apenas se recibe al (la) usuario (a), para evitar olvido de anotar detalles importantes siempre y cuando sea posible y, conforme sucedan los acontecimientos.
Se debe cerrar cuando la persona que la está realizando lo considere necesario, anotando claramente:
* Acciones cumplidasEstas anotaciones se deben realizar al pie del (la) usuario (a) donde la persona responsable de sus cuidados, lo pueda observar y le brinde la educación necesaria.
* Diagnósticos cubiertos
* Tareas que nos quedaron pendientes
¿Cómo debe ser la nota de enfermería? La nota de enfermería debe ser:
- Concisa
- Precisa
- Veraz
- Legible
- Objetiva
- Con tinta (negra)
- Completa
- Sin errores
- Relacionadas con el diagnóstico del usuario (a)
- Intervenciones y respuestas del individuo a éstas
O= Objetivo: Información obtenida a través de la observación y medición, las respuestas del (la) usuario (a) al examen físico, estado de vías
A= Análisis: Es lo encontrado en la visita médica y de enfermería; signos vitales, heridas quirúrgicas, características de líquidos drenados, datos de laboratorio, radiografías, ultrasonidos e interconsultas
P= Plan: Acciones planeadas para mejorar el diagnóstico médico y de enfermería; acciones que se le realizan al (la) usuario (a), curación, cuantificación de líquidos, la educación que se le ofrece, estado en que entregamos al (la) usuario (a).
Excelente, me gustaría saber cual fue la fuente bibliográfica de donde obtuviste esta información.
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