PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL AREA DE MEDICINA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Nombre: Marciana María Vásquez Berrios                       Edad: 80 años
Servicio: pensionado B                                                     Cama: 80: 01
Diagnóstico: HVDA + Anemia Severa
    Fecha de ingreso: 31-05-12                                       Fecha del plan: 02-06-12
OBJETIVO: Realizar diagnósticos e intervenciones de enfermería, aplicando la teoría de Dorotea Orem, con el fin de brindar una atención integral, oportuna, eficaz y de calidad al paciente con desviación de la salud de HVDA + Síndrome Anémico, evitando así posibles complicaciones.

 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA    | RESULTADO  ESPERADO    | INTERVENCIONES    | EVALUACION    |
 Alteración de la perfusión histica R/C disminución del volumen sanguíneo y del transporte de oxigeno S/A HVDA.Alteración del requisito universal agua R/C disminución del volumen circulante    | El paciente restablecerá la volemia y no presentará S y S de Shock. Mantendrá una TA: 120/80.P: 80 x minR: 16 x minT: 37 oCgasto urinario de 0,5 – 1ml/Kg/h.    | Totalmente compensatoriasControl de signos vitales y ACAdministrar O2 SOM por venturi con FiO2 al 80%.Valoración de acuerdo con la escala de Glasgow.Administración de líquidos y sangre SOM: SSN 1000 cc/24 h, 2 ud GRE O+. Administrar medicamentos SOM: Hidrocortisona 200 mg IV. Furosemida 20 mg IV.Vigilar el patrón respiratorio. Auscultar campos pulmonaresValorar la permeabilidad de las vías aéreas superioresValorar estado de la pielValorar llenado capilarValorar la pérdida de sangreCanalizar dos vías de grueso calibre, una para LEV y la otra par transfusiones.- Realizar, analizar e informar exámenes de laboratorio como: prueba cruzada, hemoclasificacion, hemograma, hematocrito, TP, TPT, BUN, creatinina.    Parcialmente compensadoresPosición semífowlerControl estricto de líquidos administrados y eliminados.Apoyo-educaciónExplicarles a familiares el estado de la paciente, también el poqúe la realización de cada procedimiento.    | La paciente presentó S y S de hipervolemia.     |
 Deterioro del intercambio gaseoso R/C disminución del flujo sanguíneo vascular S/A HVDAAlteración del RU aire: Deterioro del intercambio gaseoso R/C disminución del flujo sanguíneo vascular S/A HVDA    | Durante la estancia hospitalaria el paciente mejorara el intercambio gaseoso el cual se manifestara con respiraciones entre 16 – 20 , disminución de la taquipnea .    | Totalmente compensatoria -Mantener vía aérea permeable y Administrar  Oxigeno por venturi con FiO2 al 80%-vigilar signos de hipoxia: disminución de llenado capilar, cianosis periférica.Vigilar la profundidad de las respiraciones. Realizar aspirado de secreciones.MNB con salbutamol C/6h.Parcialmente compensatoria-Posición semifowler educativoEducar a la familia sobre la  importancia de la posición semifowler.-educar al familiar sobre la importancia de mantener el oxigeno por venturi.    | La paciente no presentó mejoría alguna del cuadro clínico.    |
 Patrón respiratorio ineficaz R/C alteración del nivel de conciencia, anemia severa S/A HVDA.Alteración del RU aire: Patrón respiratorio ineficaz R/C alteración del nivel de conciencia, anemia severa S/A HVDA.    | El paciente presentará un patrón respiratorio eficaz, manifestado por frecuencia, profundidad y respiraciones de 16xmn      | Totalmente compensatoriasValorar signos vitales, con especial énfasis en la respiración (disminución o aumento de disnea, taquipnea)Vigilar el patrón respiratorio. Administración de O2 SOM: O2  por venturi con FiO2 80%Auscultar campos pulmonaresValorar la permeabilidad de las vías aéreas superioresAspirara secreciones.Valorar la utilización de músculos accesorios de la respiración.Parcialmente compensatoriasPosición semifowler.Apoyo educación Educar al familiar sobre la importancia de todos estos procedimientos en el mejoramiento del cuadro clínico.    | La paciente no disminuyó el número de respiraciones, las cuales eran ruidosas y aumento la dificultad respiratoria.    |
 Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C aumento de las secreciones, disminución de la actividad del reflejo tusigeno.Alteración del RU aire: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C aumento de las secreciones, disminución de la actividad ciliar y del reflejo tusigeno.    | El paciente podrá eliminar las secreciones producidas y acumuladas en las vías respiratorias con ayuda de terapias y aspiraciones    | Totalmente compensatoriasAdministración de O2 SOM: O2  por venturi con FiO2 80%Auscultar campos pulmonaresValorar la permeabilidad de las vías aéreas superioresAspirara secreciones.MNB SOM.Valorar la utilización de músculos accesorios de la respiración.Parcialmente compensatoriasPosición semifowler.Apoyo educación Educar al familiar sobre la importancia de todos estos procedimientos en el mejoramiento del cuadro clínico.    | Se realizó aspiración de secreciones, las cuales fueron de color verdoso claro.    |
 Dolor agudo R/C  perdida de la integridad  de la barrera G.IDeterioro del  RU actividad y descanso: dolor agudo abdominal. R/C perdida de la integridad  de la barrera G.I    | Durante la estancia hospitalaria el paciente  disminuirá el dolor el cual se reflejará en signos vitales dentro de los límites normales.TA: 120/80.P: 80 x minR: 16 x minT: 37 oC    | Totalmente compensatoria Vigilar expresiones de dolor. Vigilar signos vitales. Parcialmente compensatoriaAyudar al paciente para que asuma una posición cómodaEducativo Enseñar al familiar sobre la importancia de hablarle al paciente.    | No mantuvo los signos vitales dentro de los rangos normales.    |
 Disminución del gasto urinario R/C hipoperfusión renal S/A HVDAAlteración del RU eliminación y excremento: Disminucion del gasto urinario R/C Hipoperfusion renal S/A HVDA    | El paciente mejorara su perfusión tisular evidenciado por :TAS: 100-120mmHg y TAD: 60-90mmHg.Diuresis: 0.5 – 1ml/kg/h y respiración en sus rasgos normales: 12-20/min, sin alteración del sistema neurológico.    | Totalmente compensatorias-canalizar 2 vias venosas para aumentar la volemia mediante la terapia LEV: SSN 1000 cc/24 h y/o transfusiones: 2 ud GRE O+ .- Colocar sonda vesical SOM para control de la diuresis.- Tomar muestras para prueba de Función renal: BUN y Creatinina.- Valorar color y otras características de la orina.Parcialmente compensatorias-Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados.    | La paciente presentó retención de líquidos y no se le ordenó colocar sonda vesical.    |
 Deterioro de la integridad cutánea R/C ulcera en MII S/A drenaje de forúnculoDéficit  del R.A.U actividad y descanso: Deterioro de la integridad cutánea R/C ulcera en MII S/A drenaje de forúnculo    | La paciente durante la estancia hospitalaria no presentará complicaciones relacionadas con la ulcera y disminuirá el grado de infección.    |  Totalmente compensatoriasValoración de la lesión: Localización, dimensiones, secreción, dolor, signos de infección.Realizar curación diaria con técnica aséptica, con SSN.Administración de medicamentos SOM: Ceftriaxona 1g IV.Parcialmente compensatoriasMantener el miembro afectado y la herida libre de presiones.Apoyo educación Educar al familiar sobre la importancia de todos estos procedimientos en el mejoramiento del cuadro clínico.    | Se realizó curación, la cual se presionó y drenó abundante material purulento, presenta 2 orificios en la parte anterior de la pierna izquierda.    |
 Alteración de la nutrición R/C restricción de la vía oral S/A estado neurológico.Déficit  del R.A.U aporte suficiente de alimentos: Alteración de la nutrición R/C restricción de la vía oral S/A estado neurológico.    | Durante la hospitalización, la paciente podrá satisfacer sus necesidades metabólicas.    | Totalmente compensatoriasAdministración de medicamentos SOM: Omeprazol 40 mg IV.Colocación de SNG para alimentación.Administración de LEV.Apoyo educación Educar al familiar sobre la importancia de todos estos procedimientos en el mejoramiento del cuadro clínico.    | No se colocó SNG por el mismo estado de la paciente.    |
 Ansiedad leve del familiar R/C amenaza de muerte real del familiar.Alteración del R.A.U soledad e interacción: Ansiedad leve del familiar R/C amenaza de muerte real del familiar.    | Los familiares, dentro de sus posibilidades disminuirán sus índices de ansiedad evidenciado por manifestación verbal y actitud ante la situación.    | Apoyo y educaciónPermitir catarsisExplicar al familiar el proceso y hacia dónde va dirigido el tratamientoExplicar de forma sencilla al familiar el porqué del estado de la paciente y lo que el personal de salud hace para mejorarlo.    | El familiar manifestó sentirse mas tranquila.    |
 Riesgo de lesión: órganos blancos R/C Disminución de la perfusión tisular: renal, cerebro-cardio-pulmonar.  S/A HVDA. Alteración del RU prevención de riesgos y peligros para la vida: Riesgo de lesión: órganos blancos: renal, cerebro-cardio-pulmonar.  R/C Disminución de la perfusión tisular S/A HVDA/B.     | El paciente mejorara su perfusión tisular evidenciado por :TAS: 100-120mmHg y TAD: 60-90mmHg.Diuresis: 0.5 – 1ml/kg/h y respiración en sus rasgos normales: 12-20/min, sin alteración del sistema neurológico.    | Totalmente compensatorias- Administración de oxigeno por venturi con FiO2 al 80%-valorar la perdida sanguínea - mejorar la volemia del paciente para favorecer el transporte de oxigeno: LEV o transfusiones. - Control neurológico cada hora- monitoreo: oximetría, PVC, TA, Pulso.Parcialmente compensatorias- Control de diuresis horaria.- colocación de sonda vesical.    |     |
 Riesgo de broncoaspiración R/C disminución del nivel de conciencia, depresión de los reflejos tusigeno y nausioso.Alteración del RU Prevención de riesgos y peligros para la vida: Riesgo de broncoaspiración R/C disminución del nivel de conciencia, depresión de los reflejos tusigeno y nausioso    | El paciente no presentara broncoaspiración, la cual se manifestara por vías respiratorias permeables, sin ruidos agregados.    | Totalmente compensatorias- Administración de oxigeno por venturi con FiO2 al 80% - Control neurológico cada hora- aspiración de secreciones cada vez que sea necesario.- colocación de sonda nasogastrica- no dar alimentos sin SNG.Educación Explicarle al familiar el porqué la paciente no debe recibir alimentos.    |     |
 Riesgo de deterioro  de la integridad cutánea R/C hipo perfusión tisular, posición prolongada S/ HVDA, anemia severa y A por alteración del nivel de conciencia.Alteración del RU Prevención de riesgos y peligros para la vida: Riesgo de deterioro  de la integridad cutánea R/C hipo perfusión tisular, posición prolongada S/ HVDA, anemia severa y A por alteración del nivel de conciencia.    | El paciente no presentar ulceras por presión evidenciado por presentar piel en buenas condiciones y adecuada circulación en los sitios de presión    | Totalmente compensatoriosVigilar llenado capilarRestablecer la circulación mediante la administración de líquidosValorar el estado de la piel en los sitios de presión (codos, coxis, talones)Acolchar los sitios de presión. Parcialmente compensadorRealizar cambios de posición C/2h.Hidratar la piel del paciente y realizar masajes leves.Apoyo y educaciónEducar  al familiar  sobre la importancia de hidratar la piel del paciente y realizar masajes suaves.Educar sobre la importancia del cambio de posición.    | La paciente no presentó ulceras por presión.    |